胃癌治疗困难,预后差,尤其是晚期患者。最近,同济大学附属第十人民医院介入科李茂全教授率领的团队,对晚期胃癌进行了系列的介入治疗研究,取得了显著疗效,有关研究结果已在国外著名杂志Anti-Cancer Drugs《抗癌药物》发表。该研究是采用5-氟尿嘧啶(5-FU) 1000 mg/m2,顺铂(DDP)50 mg/m2 和丝裂霉素 C (MMC) 10 mg/m2 ,即优化的FCM新方案,作为动脉内化疗的一线方案,每六周重复一次,取得良好结果。其治疗有效率可达95.9%,明确有效率65.3% (95% CI, 52.0-78.6%),整体生存时间可达14.5 月 (95% CI, 12.0–17.0 months),1年生存率为55.1%,2年生存率为18.4%。治疗的副作用主要有轻度胃炎和白细胞降低。据悉,该团队利用先进的介入微创治疗技术,在电视设备监视下,通过皮肤进入动脉血管,将纤细的导管将化疗药物直接输送到胃癌的营养血管,对癌细胞起到直接杀伤作用。该方法较传统的静脉输液化疗肿瘤局部药物浓度高400~1000倍,因此疗效大大提高,全身毒副作用小。而且不用开刀,不用缝针,次日即可下床活动,3~5天即可出院。该方法特别适合失去手术机会的患者,或为手术前后的辅助、巩固治疗。李教授的研究结果认为,以介入的方法直接向供应胃癌的动脉灌注适当的化疗药物,可以使胃癌患者的生存期显著延长。该研究成果被国内外同行一直认可,已经广泛应用于胃癌的治疗,相信会造福更多的胃癌患者。(介入科-刘玉金)
采访专家/成佳景(上海同济大学附属第十人民医院妇产科常务副主任、教授)李茂全(上海同济大学附属第十人民医院介入科主任、教授/博士生导师)近年来,随着医疗技术水平的发展,人们对生活质量的要求越来越高,微创成为一个方向,一种需求。介入疗法得以深入开展,其在临床运用的范围越来越广,特别是在妇产科领域,因其诸多优点而成为临床医生和病人选择的最主要的一种治疗方法。今年28岁的张小姐早孕2个多月时发现是切口妊娠(即胚胎着床于剖宫产手术后子宫切口瘢痕的微小缝隙上,是少见的异位妊娠),准备终止妊娠。在医院里行吸宫术时,发生大量出血,妇产科医生遂联合介入科专家进行了子宫血管介入手术,将子宫的动脉血管堵住,及时止住了出血。倘若使用传统治疗方法,则子宫将会被切除,这对女性来说,将是一个非常痛苦的选择。另一位32岁的邓姓产妇在剖宫产后由于子宫收缩不良,发生产后大出血,超过2500毫升,且腹腔有渗液,情况十分危急。为减少出血和渗液,避免因挽救生命而切除子宫,后妇产科医生联合放射科医生使用介入疗法治疗,产妇终于脱离危险,避免了严重的后果。介入疗法相关知识据专家介绍,介入治疗是在放射诊断学设备(数字减影X线机、CT机、核磁共振机和常规X线机等)的指导下,通过微小的创口或人体腔道将特定的器械导入人体病变部位进行治疗的临床应用学科。从上世纪90年代开始,介入治疗运用到妇产科领域,发展至今,手术器械越来越精细,损伤越来越小,技术也越来越成熟,运用更广。有关数据表明,通常一家三级甲等医院中,每10个使用介入治疗的病人中就有一个是妇产科病人,即10%的病人在妇产科运用。 总体来说,介入治疗具有以下优点:它无需开刀,精确,病人安全性高;损伤小、恢复快、效果好,在最大程度上保护和保留了正常组织和器官;特别是在妇产科疾病的治疗中,直接取代了原来的外科手术,保留了子宫;此外,对于目前尚无根治方法的恶性肿瘤,介入治疗能够尽量把药物局限在病变的部位,从而减少对身体和其他器官的副作用。介入疗法在妇产科的运用目前,介入疗法在妇产科主要运用于三类疾病:一类是妇科晚期肿瘤,如卵巢癌、宫颈癌、以及已盆腔转移和淋巴转移且不能切除的癌症。通过介入治疗,可以减轻症状,改善病人的生活质量,让肿瘤得以缩小,提高二次手术切除的几率。二是常见妇科疾病,如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、输卵管不通、子宫腺肌症等。通过介入治疗,可以保留子宫,而且手术后病人的身体恢复时间快,一般3-5天即能出院。三是妇产科急症手术,如产后大出血、宫外孕、子宫切除术等。通过介入治疗,可保留子宫,挽救生命,避免严重后果。 专家介绍说,除了严重的心脏、肺、肾功能障碍者不能使用介入疗法外,它适用于其他任何病人。而相对于外科手术来说,介入疗法的风险要小的多,其创口仅2毫米,损伤小,安全性高。至于术后反应,有些病人术后可能会出现发热现象,这跟所使用的药物有关,临床医生可对症处理。介入治疗的费用相对较高,通常治疗子宫肌瘤等妇产科疾病,手术费用需要3000~5000元,而治疗妇科肿瘤的话,手术费用则需要11000~12000元。当然,由于各地经济水平不一,选择的手术器材和药物不一,其手术费用会有所不同。因此,病人可根据自己的身体状况,疾病情况,经济条件以及年龄等因素综合考虑,是否选择介入治疗。
糖尿病足是糖尿病的常见并发症之一,给生活带来极大不便,严重时可发生溃疡、坏疽,甚至需要截肢。据国外最新统计,50%糖尿病患者糖尿病足会发生。为何糖尿病足部在糖尿病患者中多见?原因主要有三个:一是糖尿病所致末梢神经病变,使足部失去感觉,觉不出冷、热或疼痛。糖尿病患者不知道痛,例如鞋里有颗小石子,因觉察不到而继续受它的伤害;此外神经病变使出汗减少,足部有鳞屑而容易干裂。二是糖尿病的血管病变,局部血液循环差,这样有了伤患因得不到足够血氧而很难愈合。三是在上述基础上发生感染。 糖尿病足常见诱发因素为患者穿鞋及足部修剪不当致伤、自发性溃疡、水疱破裂、烫伤、足癣。怎样才能防治糖尿病足呢?及早发现和治疗糖尿病,使血糖控制到接近正常,预防是关键。 糖尿病足整体预防包括:①饮食控制。忌食甜食,少食或不食煎炸食品,多食新鲜蔬菜,增加粗粮的摄入,提高膳食纤维的含量,例如适当多吃玉米、小米、苦荞麦以及豆粉类食物等。②适量运动。应选择适合自身的运动方式锻炼,循序渐进,持之以恒。③改变不良生活习惯。糖尿病患者除合理安排膳食、规律作息时间外,还应戒除嗜烟、嗜酒等以减少对周围血管、神经的不良刺激。④无论如何要使空腹血糖控制在6.0毫摩尔/升以下,餐后两小时血糖在8.0毫摩尔/升以下,糖化血红蛋白要低于6.5%,使双足处于一个较为良好的代谢环境。 糖尿病足的防护与保健至关重要:①宜穿宽松、柔软、舒适的鞋袜,防止磨破足部;②注意保持足(趾)清洁,每日用温水洗脚,避免烫伤;秋冬季注意足部保温,避免冻伤;③保持清洁干燥,予以适当按摩,促进局部血液循环,注意休息;④坚持做下肢肌肉的静力收缩练习,经常变换体位,抬高患肢,促进静脉回流。 糖尿病截肢是因为发现太晚或就诊太迟,导致病足坏死、发黑、发臭。因此必须每天检查下肢,特别是足背动脉搏动和皮肤温度改变。一侧温度下降,提示动脉有阻塞,需去专科进行下肢动脉检查,以确定血管狭窄部位、血流速度以及血流量减少的情况,特别出现早期微小破损与足伤,一旦发现要找专家诊治,切不可自行处置。附:同济大学附属第十人民医院 糖尿病足专病门诊:每周一下午1:30~5:00,门诊楼四楼 糖尿病足特需门诊:每周五上午8:00~12:00,门诊楼四楼专家:李茂全主任医师/教授
肝癌是我国多发恶性肿瘤之一,临床诊断时多为中晚期,失去手术切除机会。我院介入科在血管介入化疗栓塞的基础上联合瘤体内放射免疫治疗,取得了满意的临床疗效。王女士,46岁,2009年9月因右上腹痛诊断为肝右叶巨块型肝癌,肿瘤约15cm×18cm大小(图1),外院已经放弃治疗。她带着最后一线求生的欲望,来到我院介入科。经李茂全主任、张家兴副主任等介入科医师会诊后,根据患者肿瘤特点,决定先施行肝动脉化疗栓塞,待瘤体缩小、血流减少后,再在CT引导下直接向瘤体注射放射免疫靶向治疗药物--唯美生,利用放射免疫治疗摧毁残存的肿瘤细胞。经过3个疗程的巩固治疗,随访7月余,肿瘤明显缩小(图2),患者体重增加,精神状态良好,逢人便说,是十院介入科给了她第二次生命据悉,我院介入科以血管介入与非血管介入有机结合,互相补充,不断拓宽肿瘤治疗新途径,大大提高了肿瘤介入治疗的疗效。上述方法还应用于胰腺癌、肺癌等肿瘤的微创介入治疗,亦取得了满意的临床疗效。(供稿:刘玉金)
痔是位于肛管和直肠的一种血管垫,简称“肛垫”,普遍存在,不分年龄、性别及种族,是出生后就存在的正常组织,随着年龄增大,衬托痔的组织及肌肉因逐渐老化、松弛,出现出血或者脱垂,这就是我们俗称的“痔疮”。出现痔疮是年龄增大的表现,是不可抗拒的自然规律。 目前已知导致痔疮的原因有腹泻、便秘、久坐、久卧、久站、以及妊娠分娩。大便出血和肛垫脱出是痔疮的两大症状。当我们出现症状了,该怎么治疗呢? 痔疮的治疗方法很多,可以分为药物保守,非手术和手术治疗等,具体应该选择什么方法应根据症状的严重程度。依据症状的严重程度,将痔疮分为四期,一期为排便时出血,无肛垫脱出,二期为排便时有脱出及出血,但排便后可以自行缓解。三期为不能自行回纳的肛垫脱出,但可以用手帮助回纳,四期为严重的反复出血及肛垫脱出不能回纳。 一期病人可以选择保守治疗,注意排便习惯,避免大便用力,并可应用痔疮栓剂治疗。二期病人可以在保守治疗的基础上选择非手术治疗方法。三、四期病人应选择手术治疗。 手术治疗治疗效果好,但术后肛门疼痛比较明显,非手术治疗的方法很多,比较常见的为硬化剂注射法,胶圈套扎法,扩肛疗法,冷冻疗法、红外线凝固疗法,激光疗法等,其中硬化剂注射法,胶圈套扎法,扩肛疗法术后疼痛明显;冷冻疗法因深度和范围难控制,治疗时间长,并有疼痛,现在已很少使用;激光治疗费用高昂,且易损伤肌肉;红光线凝固疗法虽然止血效果好,但起效不快。 上海市第十人民医院介入科在痔动脉结扎术的基础上开展痔动脉栓塞术Haemorrhoidal artery embolism operation (HAEO),它具有微创,术后无疼痛,恢复快,更安全的优点;并且减少住院时间、医疗费用,临床疗效佳;适合二期痔疮患者,尤其适合年老不能耐受麻醉及手术的患者;大多数病人在术后第2天可以下床活动,2-3后即可出院。 患者周某,女性,55岁,反复排便后痔疮出血2年,出血量大于月经量,因害怕手术后疼痛而来我院行HAEO术,术后第3天出院,随访8个月,患者未再出现出血。附:同济大学附属第十人民医院(延长中路301号门诊4楼介入科) 专家门诊:张家兴,每周二下午1:30~5:00,门诊楼四楼 专家门诊:李茂全,每周一下午1:30~5:00,门诊楼四楼
1969年Dotter首次报告内支架治疗血管栓塞性疾病的新方法以来(1),最近10年,各种支架研究、开发和临床运用已广泛的深入和发展(2)。在治疗血管疾患过程中,各种内支架的结构和物理特性直接关系到治疗的成败。如:血管内支架的环形张力不强,将导致膨胀不全而并发再狭窄甚至闭塞,需要进一步的再次球囊扩张或叠加支架和外科治疗(3-5),甚至有报道超硬Palmaz支架在球囊不完全膨胀或外来压力过大时治疗后闭塞(6)。业已证明:支架的稳定性与低柔韧性呈反相关(7),形态改变少、环形张力高上皮增值程度少而狭窄闭塞机会少。 现阶段多数时候在临床支架释放时依靠手术者的个人经验,少有学者系统研究血管内支架的基础机械力学和物理特性对治疗的影响。这些具体参数包括:ⅰ支架的环形张力,即评价支架承受外加压力的能力的参数,ⅱ柔韧性和推送力,评价支架系统通过扭曲的血管内的重要指标,ⅲ X线透过性,评价支架的定位和监督整个释放过程的关键指标。目前国内常见的支架以其材质可分为不锈钢和镍钛合金两种。不锈钢弹簧钢圈支架的包括:Palmaz支架(Cordis;Johnson和Johnson Warren,NT),Perflex支架(Cordis;Johnson和Johnson),和AVE桥支架类型(Arterial Vascular Engineering,Richmond,BC,Ganada),镍钛合金支架包括:Memotherm 支架(Angiomed/Bard,Karlsruhe,Germany),Symphony支架(Boston Scientific Vascular,Natick,MA),和S.M.A.R.T支架(Cordis;Johnson和Johnson)。另外Wallstent(Schneider,Zurich,Switzerland和Boston Scientific Vascular)。笔者综合国内外文献以常用的长度为4cm支架为例详细叙述,以下3个基本的物理特性:ⅰ支架环形的承受力或撑力,ii柔韧性,iii不透光性,以供国内同道在临床治疗时参考,同时依据物理特性和笔者微薄的经验探讨支架误放和移位的处置。一、支架的撑力 目前常见球囊自膨胀支架的支架圈的撑力祥见表1。其中AVE Bridge X支架的撑力在所有支架中最强,平均值是28.9N/cm直到塌陷。它的撑力比Palmaz支架强54%。但是Stephen报告10个AVE Bridge X支架中的3个在测试支架的撑力时塌陷折成两半,而折断处均为焊接中点,而相似严重的损坏在其他类型都未发现。AVE Bridge X支架的稳定性测定是以钢丝出现折断时为标准,且超过Palmaz支架的环形撑力的7%,但这种差别无统计学意义。(表2)。但比较单位长度的支架的撑力时,Palmaz支架(125N/cm*g)相比较而言要优于常规AVE Bridge X支架(87N/cm*g),和超硬的AVE Bridge X(131N/cm*g)支架相似。组中的其他支架支架的撑力单位值介于75到99N/cm*g(表1),支架的稳定性和撑力依赖于以下因素:1支架的设计方式;2支架的材料;3支架的重量;4支架的长度;5支架的直径。由于所有球囊自膨胀支架组都用不锈钢材料组成,我们研究不同支架扩张到相同的直径(8mm)的撑力,通过测量支架的撑力与支架的长度和重量关系,结论是支架的设计方式为造成支架撑力不同唯一因素。表2给出的多种统计测试的结果在支架撑力在球囊自膨胀时P水平为.05。Palmaz大支架的撑力同Palmaz中等大小支架和Perflex支架比较有明显差异。二、环形耐受力/慢性扩张力 自膨胀式支架中,Wallstent的环形耐受力为0.39N/cm。Memotherm支架和Symphony支架基本相同,分别为1.27N/cm和1.36N/cm。S.M.A.R.T支架为1.7N/cm(表1)。慢性扩张力应与环形耐受力相一致。Wallstent的慢性扩张力为0.16N/cm,为所有支架中最低。最高的慢性扩张力为0.31N/cm,为S.M.A.R.T支架。统计而言,所有的自膨胀式支架表明不同的放射耐受力和慢性扩张力。三、系统推进力 所有支架推送系统都在未用润滑剂的情况货物支架状态下通过血管的分叉处。Perflex的支架释放系统用最高的推进力(表1),AVE Bridge支架的柔韧性的标准有相对的推进力。除S.M.A.R.T支架外,自膨胀式支架通过血管分叉处所需的推进力要比Perflex支架所需推进力和AVE Bridge支架的要高,这或许需要更加柔软血管释放鞘。Palmaz-Schatz中-长支架推进力非常相似于自膨胀式支架系统。表3总结了在P水平为0.05时多种支架统计测试推进力的结果,除S.M.A.R.T和Perflex支架推送系统外,在不同类型的支架推送系统都有相当的推送力.四、不透光性具有良好的不透光性的支架,在Stenphen的不透光性的实验中,在钢丝材料组最低的是Palmaz大支架,Symphony支架,AVE Bridge X支架和Pzlmaz-Schatz中-长支架的不透光系数介于92.7到96.4。另外一组镍钛合金中,由S.M.A.R.T支架、Perflex支架和Wallstent支架组成,不透光系数介于99.7到102.7之间。Palmaz中-长支架、AVE Bridge X支架和Memotherm支架组成的最后一组系数介于108.3到114.7之间。但是,具有高不透光性的支架(Palmaz 大支架)在低x线剂量的情况下,对 AVE Bridge支架仅高于24%。五、研究支架物理特性的临床意义 血管内支架释放术日益广泛,动脉夹层或动脉内斑块引起显著不规则狭窄、急性或即将发生血管再次闭塞是动脉内放支架的主要适应征。同样适用于血管再狭窄和提高血管球囊成型术后的通畅率。支架物理特性与支架的疗效密切相关(8,11-15),但支架的生物评价十分困难并且介入用的绝大多数支架都未完成(16)。 1988年,Fallone描述Gianturco支架的弹性收缩性(18)。1993年,关于金属支架的稳定性的研究不能够简明计数Palmaz支架的承受力,并且已经处理了如Strecker支架不能再在血管内应用的支架(19)。1994年,Flueckier报道了关于金属支架的特性的额外数值(20)。但是在那时作者仅认为仅更支架设计有关。设计的模型不锈钢支架对于支架的圈的承受力和柔韧性都有好处。因为模型支架释放,优良好的柔韧性、塑形性和适中的价格,在欧洲广为应用。此次研究的目的是证明关于帮助特殊临床状况下选择不同特性的支架。作为金属适应征的总的支架的重量,柔韧性、和不同支架的不透光性。在球囊扩张支架圈的承受力被认为是重要作用,和放射耐受力与慢性扩张力来测试自膨胀式支架同等重要。由于释放时的膨胀行为不一样,当估计血管内支架的基础物理特性时,应将球囊扩张式和自膨胀式分开。如果外加力超过支架的最大撑力时,球囊扩张支架将不规则变形。当外加力超过环形张力时,自膨胀式支架同样可能塌陷。但是外引导力低于自膨胀式支架的环形张力时,支架会再次恢复原状。由于球囊扩张支架易发生打摺的特性,因此该种不宜运用于颈动脉和逐渐增大的腹主动脉瘤颈部。这就是我们分别估计球囊扩张支架和自膨胀式支架的原因。典型的球囊扩张支架是Palmaz支架。Palmaz支架的撑力较高,介于12.8N/cm至18.8N/cm之间。Palmaz大支架为17.9N/cm,Palmaz小支架为18.8N/cm,二者没有明显的差别,其原因在于常规Palmaz支架的连接点角度(4-9mm)宽于支架本身的直径8mm,同时大于的Palmaz大的支架直径(22)。这种结果在1994年Lossef和他的同事们都早已报道(23)。关于Palmaz支架在锁骨下动脉的释放位置。这“nutcracker”位置介于第一肋和锁骨之间,可能导致球囊式支架暴露以致外在压力使其塌陷(24)。但是自膨胀支架在这个位置亦有同样缺点,在完全扩张的直径稍大于外压血管直径时。有报告Wallstent支架在上腔静脉综合症时疗效不明显,以及Palmaz支架在Cimino分流时打摺和支气管系统内塌陷(25,26)。最近推出的AVE Bridge X亦为球囊扩张支架,其支撑力超过Palmaz的54%(28.9N/cm对18.8N/cm),但这种支架的高支撑力两侧下降明显。血管内支架材质的僵硬度越高,在插入支架过程中其形态改变越难,手术过程越长从而血栓形成的机会增大(27)。不匹配顺应性的概念适用于动脉内放支架。可以推测提出不匹配顺应性可能会增加支架和动脉之间僵硬度29)。10个AVE Bridge X支架的撑力测试有3个被折成2半,原因是其较高的僵硬度,而高压力正好作用于焊接点,这可能是不锈钢支架内切割的原因。当支架扩张不完全或出现反弹,应采用同轴叠加支架以增加支架的撑力(23)。最佳的撑力仍未清楚,不同支架差异较大。钽支架内膜增生依赖于支架的僵硬度(30)。但是Wallstent内膜增生与支架的环形撑力无关(31)。另一个重要的特性是推进力。柔韧的支架能更好地通过扭曲的血管。Palmaz类型支架膨胀时缩短和比较僵硬,所以在横跨血管时比较困难,而且可能损伤大血管。但在临床应用中,适当的支架选择依据于自身的柔韧性和释放系统的推进力。在横跨释放过程中,柔韧性支架和释放系统都要求要相当地可靠。Perflex支架在其撑力为15.8N/cm时,柔韧性最好。令人惊奇的是,Perflex支架在横跨通过血管时的柔韧性比镍钛合金支架要更柔韧。关于支架的撑力,AVE Bridge比Perflex支架的柔韧性超过4.3N/cm,但AVE Bridge的重量要比加长的Perflex支架重28%(表4),而推进力二者几乎相同(0.20/N vs0.19/N)。因为没能焊接在一起,AVE Bridge支架在两个方向易被折弯。在自膨胀式支架横跨血管时,只有S.M.A.R.T比AVE Bridge支架要好(0.24/Nvs.0.19/N;P
虞希祥 黄林芬 李茂全 冯晓峰 陈善锡 张跃海 司同国 南忆【摘要】目的 评价ATD机械性祛栓结合尿激酶药物溶栓治疗下肢动脉血栓形成的临床意义。方法 对11例下肢动脉血栓形成的患者实施了急诊ATD浸软溶栓和尿激酶药物溶栓术,对动脉狭窄段采取经皮球囊扩张(Percutaneous TransLuminal Angioplasty, PTA)和支架成形辅助治疗。其中腹主动脉1例,髂动脉2例,股动脉6例,腘动脉1例,股动脉、腘动脉、胫前胫后动脉及足部动脉广泛血栓形成1例。结果 溶栓术后血栓完全消失。PTA或支架置入术后狭窄段的血管腔复通率100%,患肢远端血运明显改善或恢复,临床症状基本消失。DSA或B超临床随访1~25个月,动脉均保持通畅。溶栓后消化道出血1例,无截肢病例。结论 采用ATD机械性祛栓结合尿激酶药物溶栓治疗能够快速地祛除下肢动脉血栓,用PTA和支架辅助治疗可有效地解除动脉狭窄,防止血栓再形成,避免截肢。【关键词】 下肢动脉 溶栓治疗 介入性,放射学近年来,随着糖尿病,动脉硬化以及心肾疾病的增多[1],下肢动脉闭塞性病变的发病率也越来越高,其中大部分是在动脉狭窄的基础上血栓形成。以往大多采用外科血栓切除术或单纯尿激酶介入性溶栓治疗,但由于创伤大,并发症多,相对禁忌症,效果不理想或治疗不彻底等问题而需要进一步改进 [2]。我院于1998年1月至2004年6月,对11例下肢动脉血栓形成患者采用急诊ATD机械性祛栓结合尿激酶药物溶栓治疗,取得满意效果,现报告如下。材料与方法:一、临床资料下肢动脉血栓形成患者11例。其中男9例,女2例,年龄33~69岁,平均年龄53岁。均因突发下肢剧烈疼痛伴麻木、冰冷、皮肤苍白或发黑入院。检查:下肢远端动脉搏动明显减弱或消失。病史最短3小时,最长20天。栓塞部位为腹主动脉1例,髂动脉2例,股动脉6例,腘动脉1例,股动脉、腘动脉、胫前胫后动脉及足部动脉广泛血栓形成1例。本组均采用ATD机械性祛栓和尿激酶药物溶栓相结合的方法处理各部位动脉血栓。二、ATD浸软溶栓方法将ATD导管与氮气驱动装置连接后,经导管鞘将ATD导管送至血栓近端1-2cm处,踩下氮气驱动装置脚闸导管头内置叶片立即以10~20万转/分的速度旋转,同时缓慢推进导管将血栓切割成
曹传武 徐家华 汝复明 张家兴 李茂全*同济大学附属第十人民医院介入科(200072)病例:患者王某,男性,9岁。2007年11月学校体检时发现:乙肝表面抗原(+),乙肝表面抗体(-),乙肝e抗原(+),乙肝e抗体(-),乙肝核心抗体(+),HBV-DNA 1.06×105cp/ml,AFP1210ug/l;B超检查示:肝内多发占位,脾肿大。2007年11月19日上腹部CT检查示:弥漫性肝癌,脾肿大。07年11月26日肝脏占位穿刺活检病理示:肝细胞癌,不除外肝母细胞瘤。2008年2月18日在血管数字减影机(DSA)下行血管造影见肝左右叶大小不一结节状异常染色,用2.8F微导管分别超选至肝右前下、肝右前上动脉、肝左动脉及胃十二指肠动脉,缓慢注入超液态碘油20ml+表阿霉素20mg混悬液分别为5ml、3ml、3ml及9ml,并根据肿瘤供血情况注入适量560~710um明胶海绵颗粒。术后第3天体温升至39.2℃,第6天逐渐恢复正常,无明显恶心、呕吐、腹痛症状。术后第7天上腹部CT见肝内病灶碘油沉积良好。术前术后CT及术中DSA表现如下图。术前CT示S5段占位灶术后示S5段占位灶碘油沉积 TACE术中摄片见肿瘤碘油沉积讨论:临床上儿童原发性肝癌较为少见,儿童人群中发病率为1.6~2/百万【1、2】,占儿童肿瘤的1~2%【3】。其中肝母细胞瘤最常见。虽然,肝细胞肝癌发病率不足儿童肿瘤的0.5%,但是它是继肝母细胞瘤之后第二常见的原发性肝癌,占儿童原发性肝癌的25%【4、5、6】。男女比约为1.7:1;儿童肝癌的发生与HBV感染密切相关,肝硬化发生率远低于成人(20–25%比60–70%)【3】,肿瘤生长迅速,多为巨块型,病理分级以Ⅲ、Ⅳ级居多,AFP阳性率79.1%。母婴垂直感染仍是儿童感染HBV的主要途径,原发性肝癌主要与HBV-DNA序列存在有关,HBV复制的关键步骤中逆转录活性的低准确性常导致整合位点突变,在慢性感染过程中,突变株会大量出现。肝组织原癌基因(主要有N-ras、Cmyc、C-ets-2)的过度表达及HBV基因的整合可能导致肝癌的发生【7】。主要临床表现为食欲不振、右上腹疼痛、上腹包块,偶有背部疼痛、体重减轻。大多数患儿就诊时均为晚期,因此预后较差,长期存活率不足30%【8】。原发性肝细胞肝癌是最常见的对化疗耐药的肿瘤之一,虽然近期开展了一些节拍化疗和抗肿瘤新生血管形成的辅助治疗的研究,但化疗治愈率仍不足15%【3】。手术完全切除或肝移植通常是局限性肝癌治愈的唯一希望,然而只有不足25%的结节可行外科手术切除[9]。而对于不能手术或术后复发的肝癌,肝动脉内化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)仍是目前最有效的方法之一。由于儿童原发性肝癌的临床发病率低,且有其自身不同于成年人的特点,故关于TACE治疗儿童原发性肝癌的文献报道较少。但TACE治疗与患者的预后之间受诸多因素影响。首先,肿瘤<5.0cm患者的1、2、3年生存率生存率明显高于肿瘤>5.0cm患者。其次、近来有临床研究证实,门脉癌栓的形成是一个缓慢的过程,当门脉完全阻断时,周边侧支小静脉早已形成,不会导致肝缺血,因此门脉癌栓并非TACE的绝对禁忌,而且门脉癌栓本身也形成供血动脉,该患者术后第7天上腹部CT可见门脉癌栓内碘油沉积(如图2三角所示)。第三、TACE的疗效也取决于肿瘤血管被碘油或明胶海绵微粒栓塞的程度,完全栓塞可导致肿瘤完全坏死。超选肿瘤供血动脉不仅可以最大程度栓塞肿瘤血管,还可以最大程度减少对正常肝组织的损伤。虽然血管造影发现该患者肝内有三个结节,但包膜较完整,以2.8F微导管分别超选至该患者肝右前下、肝右前上动脉、肝左动脉及胃十二指肠动脉分别灌注适量超液态碘油+表阿霉素混悬液及明胶海绵颗粒尽可能彻底栓塞,以期达到最佳治疗效果,并减少肝功能损害。儿童原发性肝细胞肝癌预后差,且多数患儿确诊时已属晚期。我国儿童肝癌的发生多与HBV感染密切相关,重视对HBV感染儿童的密切随访,早发现、早诊断、早治疗,才能取得较好的疗效。对于不能手术切除及肝移植的原发性肝癌患儿,TACE不失为一种有效的重要治疗手段。参考文献:[1]Darban A,Sabm KM,Shapiro CN,et al. Epidemiology of primary hepatic malignancies in US children. Hepatology 2003,38(8)560-6[2]Mann JR,Kasthun N,Raafat F,et al.Malignant hepatic tumors in children incidence,clinical features and aetiology paediator petiant Epidemiol 1990,4(3)276-89[3] Rebecka L.Tumors of the liver in children. Surgical Oncology 2007, 16, 195–203[4] Beaunoyer M, Vanatta JM, Ogihara M,et al. Outcomes of transplantation in children with primary hepatic malignancy. Pediatr Transplantation 2007, 11: 655–60[5] Darbari A, Sabin KM, Shapiro CN, Schwarz KB.Epidemiology of primary hepatic malignancies in U.S. children. Hepatology 2003: 38: 560–66.[6] Emre S, McKenna GJ. Liver tumors in children. Pediatr Transplant 2004, 8, 632–8.[7] 徐爱民,程红岩,陈栋等.儿童原发性肝癌的临床特点及介入治疗的预后影响因素. 中华小儿外科杂志.2003,24(3)233-236[8] Moore SW, Hesseling PB, Wessels G, Schneider JW.Hepatocellular carcinoma in children. Pediatr Surg Int 1997,12,266–70.[9] Chen JC, Chen CC, Chen WJ, Lai HS, Hung WT, Lee PH.Hepatocellular carcinoma in children: Clinical review and comparison with adult cases. J Pediatr Surg 1998: 33: 1350–4.注:通讯作者:李茂全 e-mail:cjr.limaoquan@vip.163.com
对于所有急性血栓患者,无论有无肯定的外周血管疾患病史,明确整个发展过程很难,但一定存在某一特定时间段的缺血症状和表现。发病 24 小时的急性血栓和完全闭塞为溶栓治疗的最佳时机,但临床上多数血栓,常包括有慢性血栓和动脉粥样硬化斑块,其溶栓疗效要次于急性血栓。近期随机研究显示,血栓形成和溶栓治疗时间的间隔对于溶栓疗效的影像十分重要。因此,缺血时间的准确判定对治疗尤为重要。 一、下肢缺血治疗的清楚分类 我们采用美国心血管协会的动脉疾患分类,以准确地对进行溶栓治疗的患者进行分类。具体分类详见表一。患者的分类根据其最为严重的临床表现进行(除外静脉多都普勒信号改变)。表 1 、急性肢体缺血的表现及分型分类愈后毛细血管循环 肌肉麻痹 感觉丧失 都普勒信号 动脉 静脉 I型良好尚可无无可听见可听见IIa 型治疗及时可恢复尚可、慢性损伤无部份听不见可听见IIb 型可抢救的如果治疗如紧急状况慢损伤/无部份部份听不见可听见III 型常需截肢、不可逆无重度重度听不见的听不见的最初溶栓技术成功是指在血栓闭塞的血管顺行血流完全重建和血栓全部或者接近全部溶解。英国皇家溶栓协会(The British Thrombolysis Study Group)将其分为血栓完全溶解临床症状消失,临床症状缓解但血栓部分溶解 , 症状不减轻溶栓失败三种 (5)。二、溶栓治疗的定义及目的溶栓的主要目的是去除血管内血栓重建血管的通畅。本章所指治疗性溶栓治疗为通过药物酶化作用诱导或者加速血栓的分解。在多数患者,血栓作为原发病灶需行血管内或外科治疗,而对血栓本身可以有多种治疗手段,包括血管内外科,血液科和介入科的各种手段。 需要强调的是,清楚准确定义介入溶栓治疗的成功或失败。 除了解剖和生理学的的检查结果,应该强调介入溶栓临床的结束点。 此外,应该认识早期(如, 糖尿病性出血性结膜炎〔治疗方法〕一、局部动脉内灌注非选择性动脉导管内溶栓,导管位于闭塞血管的近端;选择性动脉导管内溶栓,导管位于闭塞动脉内,头端接近血栓。随着操作程序和技术的不断成熟,经动脉内溶栓的结果(高溶通率和低并发症)已经逐步改变了灌注治疗的手段 。 (一)、导丝通过试验:在溶栓灌注之前,导管位于血栓近端,可采用导丝通过整个血栓段。如果非亲水导丝能够顺利通过,急性血栓(小于 7 天)的溶栓成功率将明显提高。 (二)、血栓内灌注:溶栓药物必须在导管位于血栓内时给予。这样可以最大限度提高血栓内的药物浓度,直接激活血栓附近的纤维蛋白溶酶原激活剂。导管能否置于血栓近端直接关系到溶栓的成败。 (三)、血栓内团注:“团注”是指通过导管向血栓部位或者血栓内注射高浓度的纤维蛋白溶酶原激活剂来溶解血栓。在此操作过程中,无论端孔还是侧孔导管必需位于血栓的最近端,以保证溶栓药物在整个血栓中释放。Sullivan 等的回顾性研究显示外周动脉闭塞时在缓慢连续灌注前,血栓内大剂量团注尿激酶将明显缩短整个溶栓的时间。近期更多的前瞻性研究比较了使用纤维蛋白溶酶原激活剂 (t-PA) 团注和不团注两者同时联合连续灌注的溶栓疗效亦支持该方法。(四)、分段灌注是将导管头端接近血栓近端在短时间内运用固定的溶栓药灌注。在血栓溶解时,导管向远端推进并继续溶栓直至血栓完全溶解。该方法工作量大而且在整个治疗过程中需要连续不断造影以证实溶栓的疗效。 (五)、连续灌注是指采用灌注推泵在恒定的灌注速率下将溶栓药通过导管内灌注,该方法为导管内溶栓的标准方法,治疗前团注可以根据病情而定。 (六)、阶梯灌注是指在溶栓开始后的数小时采用大剂量溶栓药,其灌注速率逐渐减小直至常规剂量的溶栓方法。Fischer和 Traughber 等首次报告该技术治疗将缩短溶栓治疗的时间。 (七)、加压周期性灌注(如:脉搏依赖性灌注)是指在外力作用下注射溶栓药物到血栓内将其粉碎,以便增加药物与血栓接触的面积更好地纤维蛋白溶酶原。该技术能够加速血栓的溶解,缩短治疗时间。但是一旦闭塞段血管的顺行血流快速建立,较之连续导管内缓慢灌注,其优势并不明显。 (八)、药物机械性溶栓是指将药物溶栓和物理性血栓粉碎有机结合,即在粉碎血栓的同时给予溶栓药物灌注。血栓粉碎可以是专门去血栓的球囊导管或者其他血栓去除器材,如 ATD,PTD 等。〔导管系统〕专门溶栓导管众多,多数直径为 5 Fr 。有一点必须清楚,任何标准溶栓导管应是端孔,但是溶栓导管末端的侧孔,目的在于增加溶栓药物同血栓接触的机会。侧孔的长度有 5,10,20 cm,不等,它们可以需要或者不需要导丝的帮助。有的溶栓导管设计为远端端孔闭塞,在导管腔内压力达到一定程度时,导管头端的侧孔自动开放,该设计较之单纯侧孔导管更能够增加溶栓药物的接触和末端液体注射压力的控制。最近开发的一种单向瓣膜导管在脉冲灌注溶栓时是不需要导丝插入。两种导管均为同轴导管 (5 Fr 外径和 3 Fr 内径或者灌注导丝) 可以充分接触闭塞段血管,并根据溶栓治疗的需要改变其灌注接触段的长度。总的来讲,到目前为止还没有可靠的临床证据说明何种溶栓导管和技术最佳。〔辅助操作技术及程序〕通过辅助技术可以提高溶栓的速度和长期有效率。这些技术包括: (1) 去除溶栓治疗过程中难以溶解的物质或者使血栓体积尽快缩小加速血流重建, (2) 在溶栓治疗时或过程中,纠正原有基础病变。与溶栓治疗相关的血栓斑块去除包括血栓斑块抽吸和物理性粉碎。后者器材包括生理盐水高速喷射、附加内抽吸和高速旋磨。单纯导管内血栓抽吸已经十分成熟,疗效也比较肯定。其他物理性手段仍处于试验摸索阶段 。一旦血流建立,必需行血管造影以明确血管解剖、需要治疗病变的区域。另外能有效了解血管解剖和功能的辅助手段包括多普勒超声、血管超声、有创血压和局部血压测定。多数情况病变容易诊断,难以检测和发现原发病者,文献报告长期通常率较差 。〔溶栓药物的剂量和选择〕 (见表 2)在早期导管内溶栓治疗中,SK运用最广泛。 Hess 等最早建议血栓内小剂量SK(1,000 to 3,000 IU 每 5 to 15 分钟) 在跟进导管的同时分两次重复注射。该方案很快即被小剂量动脉泵连续注射取代,即 5,000 IU/小时-常规静脉维持剂量的100,000 IU/ 小时的 1/20。近年来,UK 和 rt-PA 已经取代SK作为临床运用的一线药物。对于 UK剂量,文献报告差异较大,但是大剂量运用逐渐取代了小剂量使用。现在常用方法是2小时内 240,000 IU/小时或者直到顺行血流建立为止,然后接下来的2小时减少为120,000 IU/小时, 以后60,000 IU/小时维持直至完全溶通。美国外周血管外科协会(TOPAS)组织了有关重组UK 的三种不同方案,在三个单位(Abbott, Abbott Park, Illinois)就急性动脉内溶栓的有效率和安全性进行比较,三个单位共计治疗急性下肢缺血患者213例,得出结论: 在4小时内 240,000 IU/小时,以后120,000 IU/小时维持至48小时为最佳方案,溶栓治疗成功率为71%,而发生出血率为2%。rt-PA 的药量从 0.05 到 0.1个毫克/公斤/ 小时和从 0.25 到 10个毫克/小时之间,总的来说, rt- PA 剂量比较研究显示高剂量无明显优势。 现在,最常用的剂量是 1个毫克/ 小时或 0.05个毫克/公斤/小时,常通过导管团注从而加速溶栓。表2、导管内溶栓的药物及方案药 物 方 案 分段溶栓SK 1,000–3,000 IU 每 2, 3, 5–15 min UK 3,000–4,000 IU 每 3–5 min 连续灌注 SK 5000 IU/h (少数可以至20,000 -40,000 IU 在20 分钟) Many reports in the 1980s; 7, 99–102 二十世纪八十年代多提倡10,000 IU/h UK小剂量溶栓 剂量变化较大最高至100,000 IU/h 大剂量溶栓 多为团注(具体见后)rt-PA 0.25, 0.5, 1, or 2.5 mg/h 0.5 mg/h 7, 43, 100, 101 0.5, 1, 3, or 10 mg/h 3, 5, or 10 mg/h 10 mg/h (max. 30 mg) 0.025 or 0.05 mg/kg/h 0.05 mg/kg/h 0.05 或 0.1 mg/kg/h 阶梯性溶栓 UK 早期 30分钟内4,000 IU/min以后1,000 IU/min 直至血栓溶解 中期 4,000 IU/min 开始1,000 to 2,000 IU/min 直至血栓溶解 4,000 IU/min 在2 h内接下来2,000 IU/min 以后1,000 IU/min 维持 250,000 IU 在 4,000 IU/min 4 h后 and 2,000 IU/min 到36 h 3 4,000 IU/min 开始4 h以后2,000 IU/min 维持 48 h 血栓内团注溶栓 UK 120,000 to 250,000 IU 团注 60,000 IU 团注随后执行 McNamara’s 方案 250,000 IU 团注随后 50,000 IU/h rt-PA 3 x 5 mg (5–10 min间隔l)随后 0.05 mg/kg/h0.33 mg/ml 0.2 ml 每 15 s 连续 15 min 每 30 s 开放一次强迫性脉搏依赖灌注UK 25,000 IU/ml 0.2 ml 每30 s 维持20 min 每60 s 开放一次 118 20,000 IU/cm 闭塞段长度 (微孔球囊导管) 25,000 IU/10 cm 血栓在阶梯溶栓后rt-PA 0.5 mg/ml 0.2 ml 每30 s 维持 20 min 每60 s 开放一次 0.5 to 1 mg/cm 闭塞段长度 (微孔球囊导管) 术中溶栓 SK 50,000 to 150,000 IU 缓慢团注或者灌注时间超过30 分钟 UK 250,000 to 500,000 IU 团注进入远端流出血管 1,000 to 2,000 IU/min 进入远端血栓 250,000 IU 超过 30 分钟 (流入道闭塞时) 375,000 IU 超过 30 分钟 (流入道闭塞时) rt-PA 3 x 5 mg 团注超过 30 分钟 目前,直接地比较不同药物的前瞻性随机化研究报告较少。一组60例近期四肢局部缺血病人分别采用动脉内灌注SK和静脉内的 rt- PA 的比较研究显示: 动脉内 rt- PA灌注血管造影溶栓成功率为100%,于动脉内 SK灌注为80%(p
【概述】上腔静脉将头部、上肢和躯干上部的血液运到心脏,所运血液约占静脉回心血的三分之一。纵隔中部或前纵隔的肿物(一般位于中线右侧)可压迫上腔静脉,例女口肿大的右侧气管旁淋巴结、淋巴瘤、胸腺瘤、炎性病变或主动脉瘤等。也可发生无外部压迫的上腔静脉血栓形成。 上腔静脉受阻时,血液通过侧支血管网流向下半身和下腔静脉或奇静脉。静脉侧支通常需要数周才能扩张到足够容纳上腔静脉血流的程度”。发生上腔静脉阻塞者的颈静脉压通常升高到20-40 mmHg(正常范围2-8 mmHg。症状的严重程度取决于上腔静脉狭窄的程度和狭窄的发生速度。上腔静脉综合征包括上腔静脉阻塞引起的一系列症状和体征。上半身静脉压升高导致头、颈和上肢水肿,经常伴有紫绀、多血质和皮下血管扩张。水肿可引起喉或咽部功能障碍,表现为咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难、喘鸣和吞咽困难。脑水肿可引起头痛、意识错乱和昏迷。静脉回流减少可导致血流动力学紊乱,这种并发症有可能是上腔静脉阻塞(内部或外部压迫)所致,恶性病成为90%以上的上腔静脉阻塞病例的病因。约三分之一患者在2周左右出现症状,其余患者在2周后出现症状。最常见的恶性病因是非小细胞肺癌(约占50%的患者)、小细胞肺癌 (约占25%的患者)、淋巴瘤和转移性病变(每种约占10%的患者)。【诊疗策略】一、临床评估 根据患者的体征和症状(表1)可以做出上腔静脉阻塞的临床诊断。采集病史时应注意症状的持续时间,既往的恶性病诊断,或既往接受血管内操作的情况。多数病例的症状在数周内进行性发展,某些病例随着侧支循环的建立,症状可能有所改善。症状的严重程度对确定是否需要进行紧急干预很重要。表一、上腔静脉综合症常见症状与体征面部水肿上指水肿颈静脉怒张胸壁静脉扩张呼吸困 难咳嗽声音嘶 哑晕厥面部 多 血质头痛眩晕意识混乱反映迟钝发生率8246635354541710209642范围60-100%14-75%27-86%38-76%23-74%38-70%15-20%8-13%13-23%6-11%2-10%0-3%0-5%二、 影像学检查 胸部增强CT加三维血管重建是最有用的影像学检查。并发症不常见。静脉造影检查仅在计划施行干预治疗(置入支架或手术)时才进行。对不能耐受造影剂者,可选择MR检查。PET有时可考虑。 一般通过临床病史和CT影像结果,可以鉴别腔静脉血栓形成和外部压迫。最好行组织学诊断证实,就组织学诊断而言,在有创操作(如CT下活检、纵隔镜检查)之前,应通过临床评估来确定是否有合适的外周活检部位(例如一个可触及的锁骨上淋巴结)。痰细胞学检查有可能对支气管内癌患者做出诊断。胸腔积液是常见现象(约三分之二上腔静脉综合征患者有此体征),强烈建议医师考虑胸腔穿刺术和细胞学分析,因为这些检查简单易行,尽管其对这类患者的诊断率只有大约 50%。支气管镜检查的诊断率为50%- 70%,经胸针吸活检的诊断率约为 75%,而纵隔镜检查或纵隔切开术的诊断率超过90%。尤其是对于淋巴瘤病例,需要取得足够的组织,才能明确其结节的结构特征和细胞类型特征,还需要通过免疫组化检查来证实其亚型。 尽管某些研究提示,上腔静脉综合征患者接受纵隔操作时的并发症发生率高于没有该综合征的患者,但其他研究报告,即使存在上腔静脉综合征时并发症的发生率也很低。一项纳入 319例上腔静脉综合征患者的回顾性研究发现,3%接受纵隔镜检查或纵隔切开术的患者发生大出血(没有特别定义)。支气管镜检查(纤维光学镜和硬式镜)与(并发症的)危险较低(发生出血的危险为0.5%,发生呼吸窘迫的危险为0.5%)相关。三、临床处理与恶性病相关的上腔静脉综合征的治疗,包括治疗癌症和缓解阻塞的症状。多数有关治疗上腔静脉综合征的资料来自病例系列研究,随机临床试验稀少。发生上腔静脉阻塞患者的中位寿命约为6个月,但由于基础恶性病不同,这一估计值有很大变异。有与恶性病相关的上腔静脉阻塞表现的患者,其生存率似乎与未发生上腔静脉阻塞、但患有相同类型的肿瘤和处于相同疾病阶段的患者的生存率没有显著差异。在某些患者中,治疗上腔静脉综合征及其恶性病可同时缓解两种疾病。 应根据患者症状和基础恶性病的严重程度,以及预计患者对治疗的反应来设计处理方案例如,淋巴瘤、小细胞肺癌或生殖细胞瘤患者对单纯全身化疗的临床疗效反应通常很迅速。在大多数非小细胞肺癌患者中,抗癌治疗(对Ⅳ期肺癌患者进行化疗,对Ⅲ期肺癌患者进行化疗加放疗)可减轻上腔静脉阻塞的症状,但患者的反应程度和速度不如淋巴瘤、小细胞肺癌或生殖细胞瘤患者。 支持性治疗和药物治疗 一种显而易见的治疗策略是抬高患者的头部以降低静水压,从而减轻水肿。没有资料证实这种策略的有效性,但此法简单,没有危险。医师经常给患者使用糖皮质激素治疗(地塞米松 4mg,每6小时1次),尽管尚未对其疗效进行很好的正式研究,而且只有病例报告提示这种疗法有益。糖皮质激素可减少淋巴瘤和胸腺瘤的肿瘤负荷,因此,与其他类型的肿瘤患者相比,糖皮质激素更易于减轻淋巴瘤或胸腺瘤患者的阻塞症状。袢利尿剂也是常用药物,但是还不明确阻塞部位远端的静脉压是否会受右心房压力轻度改变的影响。一项观察性研究纳入107例由各种原因引起的上腔静脉综合征患者,临床改善率(总改善率为 84%)在接受糖皮质激素、利尿剂治疗或两者都不用的患者中相似。 在发生了与置人导管相关的血管内血栓,并因此引起上腔静脉阻塞的患者中,应当考虑去除导管。在去除导管的同时应进行抗凝治疗(见不确定领域节)。 放疗 放疗经常用于治疗有恶性病导致的上腔静脉阻塞症状的患者,使用前需要进行组织诊断。大多数引起上腔静脉综合征的肿瘤类型对放疗敏感。一项系统回顾分析发现,治疗2周时,78%的小细胞肺癌患者和63%的非小细胞肺癌患者的上腔静脉阻塞症状完全缓解。症状在72小时内经常有明显改善。 然而,腔静脉阻塞变化的客观测定值与患者报告的症状改善程度不平行。一项有关接受放疗患者的病例系列研究(放疗是其中多数患者的唯一治疗)显示,用系列静脉造影片测量腔静脉的阻塞情况,31%患者的阻塞完全消除,23%患者的阻塞部分消除。在尸检研究中,仅14%患者的(腔静脉)完全通畅,10%患者的(腔静脉)部分通畅,尽管85%的患者报告其症状缓解。这些研究结果提示,侧支循环的建立可能有助于改善患者的症状。在对化疗敏感的肿瘤患者中,在开始化疗前紧急启动放疗的价值不确定,上述结果进一步强调了这种不确定性。 如果将放疗作为初始治疗,放射野应包括整个病变和邻近的淋巴结区域,应考虑到肺和心脏组织的容积,将并发症减至最少。对大多数淋巴瘤患者,建议使用基于CT的模拟定位技术(用于设计放疗野)和每日分割照射量为1.8~2.0 Gy的放疗。无论是在治疗之初,还是在初次短程放疗之后,都应根据包括全身化疗在内的多学科治疗计划制定总放射剂量。治疗小细胞和非小细胞肺癌经常使用相同的初次放疗疗程,每日分割照射量较高,为2.0~3.0Gy。在施行几次分割照射后,随着患者的症状开始减轻和医师着手为患者制定后续治疗方案,有可能改变放射野的大小和构形。当以放疗作为姑息治疗时,一般情况下的疗程为1~3周,采用每日分割照射的方法进行。本症是由于各种不同病因引起完全或不完全的上腔静脉阻塞,使血液回流受阻的一种综合症。临床表现主要为上肢及面部水肿及青紫,胸壁静脉曲张。引起上腔静脉阻塞的原因多数为纵隔肿瘤或肺门的肿瘤及纵隔炎症。少数是由于上腔静脉血栓性静脉炎。本症主要是对原发病的诊断和治疗。 临床表现 1.进行性头、面、上肢水肿,重者可波及颈部及胸背,皮肤呈紫红色。2.进行性呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸。3.胸壁静脉曲张。4.原发病的表现。 诊断依据 1.头面、上肢水肿。2.上肢静脉压升高。3.胸壁静脉曲张。4.胸部X线检查常可见纵隔肿物。5.上腔静脉造影可明确部位、范围。6.握拳试验:本症阳性(握拳动作使上肢静脉压升高)。7.束胸试验,静脉压上升0.2kPa.8.吸气时测静脉压上升,与正常相反。 如何治疗: 治疗原则 1.无抗凝禁忌者,可抗凝治疗,配合中药活血化瘀。2.晚期肿瘤用放射疗法、化疗。3.同种异体血管及人造血管移植术。4.对症支持治疗。 用药原则 1.炎症:选用抗生素,轻者可口服复方新诺明、环丙沙星、先锋酶素Ⅳ等,或选用青酶素、氨芐青酶素、先锋酶素Ⅵ等静注或静滴,或根据药敏试验选用抗生素。2.肿瘤:选用化学治疗药物,如阿酶素、顺铂、环磷酰胺、长春新碱等。3.原发病的对症、支持、增强免疫治疗。上腔静脉综合症(SVC Syndrome)是上腔静脉回流的严重障碍。可以表现为面部、上肢及胸腔的严重充血和水肿,进一步发展成为呼吸吞咽困难、充血性功能障碍和颅内水肿。其原因可以是阻塞,也可以是外压性和本身疾患,肿瘤和纵隔淋巴结肿大是上腔静脉综合症的常见原因,也可以由上腔静脉血栓进一步发展而成,后者多见于锁骨下静脉狭窄。其他常见的良性原因有:(1)中心静脉长期插管或者其他器材(如心脏起博器)所诱发的血栓;(2)组织细胞病、纵隔结核、纤维性纵隔炎等所造成上腔静脉压迫或者收缩。业已证明,血管内介入治疗对于无论良恶性原因所造成的上腔静脉综合症具有良好有效率和通常率。对于恶性肿瘤所造成者,同时还需针对肿瘤进行治疗,手段包括常规化疗、放射治疗、介入局部化疗栓塞等。外科搭桥很少用于上腔静脉。内支架治疗,是治疗恶性肿瘤SVC综合症,尤其是症状十分明显患者,行之有效的方法而且能够迅速、有效改善、减轻其症状。Marthis K报告了176例恶性上腔静脉梗阻采用球囊+内支架的治疗结果,其中27例(15.3%)需要加以导管内溶栓治疗,其技术成功率达到97%,所有治疗患者均无严重并发症,而且迅速改善患者症状。另外一组报告对于良性原因的SVC综合症,其结果也是十分肯定。CT横断扫描及CTV、MRV有助SVC的介入治疗前评价和术后的疗效随访,包括治疗前有无外压、血栓和治疗后通常率、血流速度等。〔疗 效〕一、导管内直接溶栓ATP作为UDVT局部溶栓最有效的药物之一,近期Semba和Valji K(2000)等有大宗报告,而RTP的疗效和并发症,Benenati J报告同尿激酶相仿。对于无溶栓禁忌证患者,无论采用何种方案都是安全有效的。一般讲,溶栓时间在24-30小时,而对于广泛或合并大血栓者,时间可以延长至36-48小时,在24小时大剂量后,改为小剂量维持。Sharafuddin MJ(2001)认为很多有药物溶栓禁忌证或者失败的患者,物理性血栓清除是最为有效的办法。在溶栓过程中必须肝素化,以减少导管周围继发性血栓,在使用尿激酶时,其PTPA时间应严格控制在正常范围的2.0-2.5倍。近期,Valji K认为在大剂量使用ATP 时,肝素化是诱发出血的重要危险因素,因为纤维蛋白降解物本身具有较强的抗血小板性而不影响PTPA,因此推荐亚肝素化方案,即2,000-3,000单位静脉推注后,400-500单位/小时维持,在此期间每6小时测定纤维蛋白原,当其小于100mg/dl或者快速下降时,应立即停止否则有出血危险。尽管血小板抗凝因子在治疗UDVT过程中的作用并不十分清楚,不少学者仍然提倡在溶栓开始后给予阿斯匹林或者盐酸氯苄噻。一般认为,2周以上的UDVT的导管内直接溶栓效果欠佳,由于易并发出血,对慢性闭塞者只作为辅助手段和方案,而且应严密随访。二、血栓物理清除及支架治疗虽然缺乏大宗前瞻性研究,Yim CD(2000)和Schinder N(1999)报告大宗的回顾性研究结果,内支架治疗能够迅速改善患者的症状,尤其是上腔静脉综合症的症状,并具有并发症少,长期通畅率高的优点。即便是UDVT 血管内介入治疗后出现再狭窄,再次介入治疗如:球囊扩张等,其疗效亦十分满意。